Suy tim.doc

phóng Nor-adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần
kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thợng
thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích
vỏ thợng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng
tái hấp thu Natri và nớc ở ống thận.
c. Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim ở giai
đoạn muộn hơn, vùng dới đồi - tuyến yên đợc
kích thích để tiết ra Arginin - Vasopressin, làm
tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của
Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nớc
ở ống thận.
d. Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích
duy trì cung lợng tim, nhng lâu ngày chúng lại
làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nớc và
Natri, tăng công và mức tiêu thụ ôxy của cơ tim,
tạo nên một "vòng luẩn quẩn" bệnh lý và làm cho
suy tim ngày một nặng hơn.
4. Ngoài ra, trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc
co mạch khu trú hay toàn bộ nói trên, các hệ thống
giãn mạch với Bradykinin, các Prostaglandin (PGI
2
,
PGE
2
) và Yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial
Natriuretic Peptid) viết tắt là APN, cũng đợc huy
động song hiệu quả thờng không nhiều.
C. Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế
thích ứng) nói trên bị vợt qua thì sẽ xảy ra suy tim với
các hậu quả nh sau:
1. Giảm cung lợng tim: cung lợng tim giảm sẽ gây:
a. Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung
cấp ôxy cho các tổ chức ngoại vi.
b. Có sự phân phối lại lu lợng máu đến các cơ quan
trong cơ thể: lu lợng máu giảm bớt ở da, ở các cơ,
ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để u tiên
máu cho não và động mạch vành.
89
c. Nếu cung lợng tim rất thấp thì lu lợng nớc tiểu đ-
ợc lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít.
2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:
a. Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất
phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm
tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái
b. Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trơng ở thất
trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp đến làm
tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi.
Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể
tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi
ôxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc
biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức
nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch
phổi và huyết tơng sẽ có thể tràn vào các phế
nang, gây ra hiện tợng phù phổi.
II. Phân loại và nguyên nhân
A. Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy
tim khác nhau, dựa trên cơ sở:
1. Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy
tim toàn bộ.
2. Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn
tính.
3. Lu lợng tim: Suy tim giảm lu lợng và suy tim tăng lu
lợng.
4. Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu
gánh.
5. Tuy nhiên, trên lâm sàng ngời ta thờng hay chia ra ba
loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ.
B. Nguyên nhân suy tim
1. Suy tim trái:
90
a. Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân th-
ờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng
huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái
tức là làm tăng hậu gánh.
b. Một số bệnh van tim:
Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần
hoặc phối hợp với nhau.
Hở van hai lá.
c. Các tổn thơng cơ tim:
Nhồi máu cơ tim.
Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay
nhiễm khuẩn.
Các bệnh cơ tim.
d. Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn
nhịp tim chủ yếu có thể đa đến bệnh cảnh của suy
tim trái:
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là
cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ.
Cơn nhịp nhanh thất.
Bloc nhĩ - thất hoàn toàn.
e. Một số bệnh tim bẩm sinh:
Hẹp eo động mạch chủ.
Còn ống động mạch.
ống nhĩ - thất chung
f. Chú ý: Trờng hợp hẹp van hai lá, do tăng cao áp
lực trong nhĩ trái và mao mạch phổi nên dẫn đến
những triệu chứng giống nh suy tim trái. Nhng sự
thực thì hẹp hai lá đơn thuần không gây đợc suy
tim trái theo đúng nghĩa của nó vì hẹp hai lá đã
tạo nên một sự cản trở dòng máu đi tới thất trái,
làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trơng của
thất trái lại bị giảm hơn bình thờng; tâm thất trái
không bị tăng gánh nên không suy đợc.
2. Suy tim phải:
91
a. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng
ngực, cột sống:
Các bệnh phổi mạn tính : Hen phế quản, viêm
phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản,
xơ phổi, bệnh bụi phổi dần dần đa đến bệnh
cảnh của tâm phế mạn.
Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp.
Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.
Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác.
b. Các nguyên nhân tim mạch:
Hẹp van hai lá là nguyên nhân thờng gặp
nhất.
Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch
phổi, tam chứng Fallot. Một số bệnh tim bẩm
sinh khác có luồng shunt tráiphải (thông
liên nhĩ, thông liên thất vv ) đến giai đoạn
muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động
mạch phổi và gây suy tim phải.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn th-
ơng nặng ở van ba lá.
Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ
túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim
bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên
phát vv
c. Chú ý: Trờng hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc
viêm màng ngoài tim co thắt sẽ có biểu hiện
giống nh suy tim phải, nhng thực chất đó chỉ là
những trờng hợp thiểu năng tâm trơng chứ không
phải suy tim phải theo đúng nghĩa của nó.
3. Suy tim toàn bộ:
a. Thờng gặp nhất là các trờng hợp suy tim trái tiến
triển thành suy tim toàn bộ.
b. Các bệnh cơ tim giãn.
c. Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim.
92
d. Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân
đặc biệt gây suy tim toàn bộ với "lu lợng tăng":
Cờng giáp trạng.
Thiếu Vitamin B
1
.
Thiếu máu nặng.
Dò động - tĩnh mạch.
III. Triệu chứng
A. Suy tim trái
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu
chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra
thờng xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên
thờng phải ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ
khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một
cách dần dần, nhng nhiều khi đến đột ngột, dữ
dội nh trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.
b. Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân
gắng sức. Thờng là ho khan nhng cũng có khi ho
ra đờm lẫn ít máu.
2. Triệu chứng thực thể:
a. Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch
sang trái. Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể
gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất
trái, ta thờng thấy có ba dấu hiệu:
Nhịp tim nhanh.
Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.
Cũng thờng nghe thấy một tiếng thổi tâm thu
nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở van hai lá cơ
năng vì buồng thất trái giãn to.
b. Khám phổi:
Thờng thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi.
Trong trờng hợp cơn hen tim có thể nghe đợc
nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong
trờng hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều
93
ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi
lên khắp hai phế trờng nh "thủy triều dâng".
Trong đa số các trờng hợp, huyết áp động
mạch tối đa thờng giảm, huyết áp tối thiểu lại
bình thờng nên số huyết áp chênh lệch thờng
nhỏ đi.
3. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Xquang:
Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái. Trên
phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện bằng
cung dới bên trái phồng và kéo dài ra.
Cả hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. Đôi khi
có thể bắt gặp đờng Kerley (do phù các
khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi)
hoặc hình ảnh "cánh bớm" kinh điển ở hai rốn
phổi trong trờng hợp có phù phổi.
b. Điện tâm đồ: Thờng chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh
các buồng tim bên trái: Trục trái, dày nhĩ trái, dày
thất trái.
c. Siêu âm tim: Thờng thấy kích thớc các buồng tim
trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to. Ngoài ra siêu âm
còn giúp ta biết đợc sự co bóp của các vách tim
cũng nh đánh giá đợc chính xác chức năng tâm
thu của thất trái. Trong nhiều trờng hợp siêu âm
tim còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên
nhân đã gây ra suy tim trái.
d. Thăm dò huyết động cho phép:
Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc
đo chỉ số tim (bình thờng từ 2-3,5 l/phút/m
2
)
và đo áp lực cuối tâm trơng của thất trái.
Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một
số bệnh van tim.
B. Suy tim phải
1. Triệu chứng cơ năng:
94
a. Khó thở: ít hoặc nhiều, nhng khó thở thờng
xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn
kịch phát nh trong suy tim trái.
b. Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức
vùng hạ sờn phải (do gan to và đau).
2. Triệu chứng thực thể:
a. Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:
Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự
phát hoặc khi sờ vào gan thì đau. Lúc đầu gan
nhỏ đi khi đợc điều trị và gan to lại trong đợt
suy tim sau, nên còn gọi là gan "đàn xếp". Về
sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể
nhỏ lại đợc nữa và trở nên cứng.
Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi
gan-tĩnh mạch cổ dơng tính. áp lực tĩnh mạch
trung ơng và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng
cao.
Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở
ngoại biên, nên lợng Hemoglobin khử tăng
lên trong máu. Tùy mức độ suy tim mà tím
nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím
ít ở môi và đầu chi. Còn nếu suy tim nặng thì
có thể thấy tím rõ ở toàn thân.
Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi
dới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy
phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn
dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ ch-
ớng ). Bệnh nhân thờng đái ít (khoảng 200 -
500ml/ngày). Nớc tiểu sậm màu.
b. Khám tim:
Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất
phải đập ở vùng mũi ức), nhng không phải
bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.
Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây
ra suy tim phải ta còn có thể thấy:
95
(a) Nhịp tim thờng nhanh, đôi khi có tiếng
ngựa phi phải.
(b) Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu
nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do
hở van ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu,
tiếng thổi này thờng rõ hơn (dấu hiệu
Rivero-Carvalho).
(c) Huyết áp động mạch tối đa bình thờng,
nhng huyết áp tối thiểu thờng tăng lên.
3. Các xét nghiệm chẩn đoán: trừ trờng hợp suy tim
phải do hẹp động mạch phổi có những đặc điểm riêng
của nó, còn trong đa số các trờng hợp khác ta thấy:
a. X quang:
Trên phim tim phổi thẳng:
(a) Cung dới phải (tâm nhĩ phải) giãn.
(b) Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm
hoành trái, do tâm thất phải giãn.
(c) Cung động mạch phổi cũng giãn to.
(d) Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.
Trên phim nghiêng trái: Thất phải to làm cho
khoảng sáng sau xơng ức bị hẹp lại.
b. Điện tâm đồ: Thờng thấy các dấu hiệu của trục
phải, dày nhĩ phải, dày thất phải.
c. Siêu âm tim: chủ yếu thấy kích thớc thất phải
giãn to. Trong nhiều trờng hợp có thể thấy các
dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi.
d. Thăm dò huyết động: có thể thấy:
áp lực cuối tâm trơng của thất phải tăng (th-
ờng là trên 12 mmHg).
áp lực động mạch phổi cũng thờng tăng.
C. Suy tim toàn bộ: Thờng là bệnh cảnh của suy tim phải
ở mức độ nặng:
1. Bệnh nhân khó thở thờng xuyên, phù toàn thân.
2. Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.
96
3. Gan to nhiều
4. Thờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ
chớng.
5. Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho
huyết áp trở nên kẹt.
6. X quang: Tim to toàn bộ.
7. Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất.
IV. Đánh giá mức độ suy tim
Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhng trên y
văn thế giới ngời ta thờng hay dùng cách phân loại mức độ suy
tim theo Hội Tim mạch học New York (New York Heart
Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt
động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
A. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
Bảng 18-1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ
năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh
bình thờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức
nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức
rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thờng xuyên,
kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với
suy tim trái, nhng không thật thích hợp lắm đối với các bệnh
nhân suy tim phải.
B. Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng
ở nớc ta, số lợng các bệnh nhân suy tim phải thờng chiếm
một tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân bị suy tim. Vì vậy, sơ
bộ trên lâm sàng các thầy thuốc thờng qui ớc mức độ suy tim
theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam nh sau:
97
Bảng 18-2. Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng.
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhng gan cha sờ thấy.
II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dới bờ sờn vài cm.
III Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhng khi
đợc điều trị gan có thể nhỏ lại.
IV Bệnh nhân khó thở thờng xuyên, gan luôn to nhiều mặc
dù đã đợc điều trị.
V. Điều trị
Điều trị suy tim bao gồm:
Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại
nguyên nhân gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn
và tăng cờng khả năng co bóp của cơ tim.
Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trờng
hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim.
A. Những biện pháp điều trị chung
1. Các biện pháp không dùng thuốc:
a. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá
quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của
tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn
các hoạt động gắng sức. Trong trờng hợp suy tim
nặng thì phải nghỉ tại giờng theo t thế nửa nằm
nửa ngồi. Tuy nhiên, trong trờng hợp suy tim mà
bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn
cảnh cho phép, nên khuyến khích bệnh nhân xoa
bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các
chi, nhất là hai chi dới để làm cho máu tĩnh mạch
trở về tim đợc dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch thờng hay gặp ở những
bệnh nhân này.
b. Chế độ ăn giảm muối:
Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn
(NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu,
98

Xem chi tiết: Suy tim.doc