Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN : Bệnh nhân
ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu
ESRD : Suy thận mạn giai đoạn cuối
GĐ : Giai đoạn
HA : Huyết áp
HCTH : Hội chứng thận hư
MLCT : Mức lọc cầu thận
RLĐG : Rối loạn điện giải
STM : Suy thận mạn
THT : Tái hấp thu
TCLS : Triệu chứng lâm sàng
VCTM : Viêm cầu thận mạn
VTBTM : Viêm thận bể thận mạn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Ch
ƣ
ơng
1. TỔNG QUAN
3
1.1. Sinh lý và chức năng thận
3
1.2. Một số bệnh thận mạn tính
7
1.3. Các chất điện giải trong cơ thể và bệnh lí rối loạn điện giải
11
Ch
ƣ
ơng
2. ĐỐI
TƢỢNG
VÀ
PHƢƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu 26
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30
2.4. Xử lý số liệu 30
Ch
ƣ
ơng
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
31
3.1. Đặc điểm chung 31
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của rối loạn điện 35
giải ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
3.3. Mối liễn quan giữa rối loạn điện giải và triệu chứng lâm 42
sàng, cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
Ch
ƣ
ơng
4. BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47
4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của rối loạn điện 50
giải ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
4.3. Mối liễn quan giữa rối loạn điện giải và triệu chứng lâm 56
sàng, cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính
KẾT LUẬN 61
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
7
KIẾN NGHỊ
63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
64
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi và
giới
31
Bảng 3.2: Phân bố ĐTNC theo nhóm
bệnh
32
Bảng 3.3: Phân bố ĐTNC theo rối loạn điện
giải
33
Bảng 3.4: Rối loạn điện giải của ĐTNC theo từng nhóm
bệnh
34
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng của ĐTNC có rối loạn điện
giải
35
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng của ĐTNC có hạ natri
máu
36
Bảng 3.7. Biểu hiện lâm sàng của ĐTNC theo mức độ hạ
natri máu
37
Bảng 3.8. Triệu chứng của ĐTNC có tăng kali
máu
38
Bảng 3.9. Biểu hiện lâm sàng của ĐTNC theo mức độ tăng kali
máu
38
Bảng 3.10: Thay đổi trên điện tâm đồ với mức độ tăng kali
máu
39
Bảng 3.11: Triệu chứng lâm sàng của ĐTNC có hạ kali
máu
39
Bảng 3.12: Biểu hiện lâm sàng của ĐTNC theo mức độ hạ kali máu
40
Bảng 3.13: Thay đổi trên điện tâm đồ của ĐTNC với mức độ hạ kali
máu
40
Bảng 3.14: Biểu hiện lâm sàng của ĐTNC theo mức độ hạ calci
máu
41
Bảng 3.15: Liên quan giữa số lượng nước tiểu với rối loạn natri máu
42
Bảng 3.16: Liên quan giữa số lượng nước tiểu với rối loạn kali máu
42
Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ phù với rối loạn natri máu
43
Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ phù với rối loạn kali máu
44
Bảng 3.19: Liên quan giữa giai đoạn suy thận với rối loạn natri máu
45
Bảng 3.20: Liên quan giữa giai đoạn suy thận với rối loạn kali
máu
46
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên
cứu
31
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm
bệnh
32
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo rối loạn điện
giải
33
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các chất điện giải đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì các hoạt
động của tế bào và tổ chức, mỗi loại chất điện giải đều có những chức năng
sinh lý riêng, khi có rối loạn sẽ gây ra các biểu hiện bệnh lý khác nhau. Natri là
cation quan trọng nhất ở khoang dịch ngoài tế bào quyết định áp lực thẩm thấu
dịch ngoài tế bào vì vậy khi natri máu rối loạn gây tình trạng phù tế bào hoặc
mất nước tế bào gây lên những hậu quả nghiêm trọng nếu không được xử trí
kịp thời. Kali là cation chủ yếu trong tế bào là điện giải tham gia vào nhiều
chức năng của tế bào, phân cực tế bào và kích thích điện học tế bào, tất cả
những tình trạng gây rối loạn cân bằng kali đều gây ảnh hưởng tới chức năng tế
bào. Kali chỉ chiếm một lượng nhỏ ở dịch ngoại bào và huyết tương nhưng chỉ
những rối loạn tăng hoặc giảm trong khoảng rất hẹp đã có nguy cơ tử vong.
calci tham gia duy trì tính thấm và tạo điện thế hoạt động màng tế bào, duy trì
tính hưng phấn bình thường của sợi thần kinh, khi nồng độ ion Ca
++
thấp dưới
mức bình thường vào khoảng 30 - 50% đã có thể gây co cơ và có thể dẫn tới tử
vong đột ngột do co thắt cơ thanh môn.
Thận là cơ quan điều chỉnh cơ bản tình trạng nước và điện giải trong cơ
thể. Các rối loạn nước và điện giải là những rối loạn rất thường gặp trong các
bệnh thận mạn tính [1], nhưng do tình trạng tự thích nghi dần của cơ thể và
hoạt động bù trừ của các nephron thận khoẻ mạnh do vậy các biểu lâm sàng
của các rối loạn điện giải thường không rõ ràng và điển hình như trong các tổn
thương thận cấp tính. Điều này dễ làm cho chúng ta bỏ sót các triệu chứng
không điều trị kịp thời làm cho các bệnh thận mạn tính lại càng nặng nề hơn.
Bệnh thận mạn tính đang tăng lên nhanh chóng và trở thành một vấn đề
y tế toàn cầu, theo nghiên cứu của Snyder, Luks AM và các cộng sự đã chỉ ra
rằng có khoảng 19 triệu người Mỹ bị bệnh thận mạn tính chiếm 10 – 11% dân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
10
số, ở Anh tỷ lệ đó cao hơn khoảng 0,2 – 0,5% [36]. Tại Việt Nam theo Võ Tam
(2004) tỉ lệ mắc bệnh thận niệu là 6,73%, suy thận mạn là 0,92% [30]. Bắc
Giang là một tỉnh với dân số khoảng 1,6 triệu theo một nghiên cứu mới nhất
năm 2008 do Đinh Thị Kim Dung, Đỗ Thị Liệu báo cáo tỉ lệ mắc bệnh cầu thận
trên địa bàn tỉnh là 5,1% [10]. Trong những năm qua số lượng người bệnh mắc
bệnh thận mạn tính vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang ngày
một tăng. Những rối loạn về nước điện giải cũng rất thường gặp ở người bệnh
mắc bệnh thận mạn tuy nhiên chúng tôi nhận thấy các triệu chứng thường rất
nghèo nàn mặc dù những thay đổi về mặt xét nghiệm là đã được xác định.
Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng về rối loạn điện giải ở bệnh nhân
mắc bệnh thận mạn tính giúp tiên lượng và điều trị tốt hơn, chúng tôi tiến hành
đề tài: Nghiên cứu thực trạng rối loạn điện giải ở bệnh nhân mắc bệnh
thận mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. Nhằm hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rối loạn điện giải ở người
bệnh mắc bệnh thận mạn tính.
2. Xác định mối liên quan giữa rối loạn điện giải với các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
11
Chƣơng
1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý và chức năng thận
Thận thực hiện bốn chức năng chính sau:
- Chức năng lọc của cầu thận
- Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận
- Chức năng thăng bằng kiềm toan và muối nước
- Chức năng nội tiết và chuyển hóa [3].
1.1.1. Chức năng lọc của cầu thận
Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện
tượng siêu lọc các chất trong huyết tương qua lớp nội mạc của các mao mạch
trong cầu thận. Lượng nước tiểu từ huyết tương được lọc qua màng đáy cầu
thận gọi là nước tiểu đầu [4].
Áp lực máu ở cầu thận là cao nhất trong các mao mạch trong cơ thể.
Chống lại khả năng lọc của áp lực này là áp lực keo của huyết tương tại mao
mạch cầu thận và áp lực thủy tĩnh trong nang Bowman [5], [27].
Ta có công thức biểu thị áp lực lọc của cầu thận như sau:
P
l
= P
h
– (P
k
+ P
b
)
Trong đó: P
l
: áp lực lọc
P
h
: áp lực thủy tĩnh ở mao mạch cầu thận, khoảng 60 mmHg
P
k
: áp lực keo ở mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmHg
P
b
: áp lực của khoang Bowman, khoảng 18mmHg
Trị số bình thường của áp lực lọc P
l
= 60 – (32+18) =
10mmHg
K
f
: hệ số lọc, là tỷ số giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc. Bình thường
K
l
= 12,5ml/phút/mmHg. Quá trình lọc chỉ được thực hiện nếu P
l
> 0. Như vậy,
giảm mức lọc cầu thận có thể do:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
12
- Giảm P
h
trong mao mạch cầu thận (sốc, mất máu, tụt huyết áp…)
- Tăng P
b
ở khoang Bowman (khi tắc nghẽn ống thận hoặc đường niệu)
- Tăng P
k
ở cầu thận (khi cô đặc máu, mất nước, tăng protid huyết tương,
bệnh cầu thận) P
k
tăng ở cầu thận khoảng 32 mmHg, còn ở huyết tương chung
là 28 mmHg.
Trung bình mỗi phút có khoảng 125ml huyết tương được lọc qua cầu thận
và mỗi ngày cầu thận đó lọc từ máu sang khoang Bowman tới 180 lít dịch lọc,
còn gọi là nước tiểu đầu. Thực chất nước tiểu đầu là huyết thanh không có
protein. Toàn bộ huyết tương có thể được lọc qua cầu thận mang theo các thành
phần chuyển hóa. Áp lực lọc có thể bị triệt tiêu (P
l
= 0) khi P
b
tăng lên trên 40
mmHg, đó là trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu [3], [7], [18], [33].
Theo tài liệu: Atlas of clinnical Anatomy của Novartis (nguyên bản tiếng
anh)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên h t t p: / / w w w . L r c - t nu . e d u . v n
13
1.1.2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận
Có khoảng 180 lít huyết tương được lọc qua cầu thận trong 24 giờ nhưng
chỉ có từ 1200 – 1500ml nước tiểu được bài tiết hàng ngày là do quá trình tái
hấp thu của ống thận [3].
Tái hấp thu chủ động: Là sự tái hấp thu không phụ thuộc vào sự chênh
lệch áp lực thẩm thấu. Các chất được tái hấp thu chủ động đi ngược chiều áp
lực thẩm thấu từ ống thận trở lại huyết tương. Một số chất như glucose, Na
+
,
K
+
, trong đó, Na
+
được tái hấp thu chủ động kéo theo sự tái hấp thu thụ động
của nước và Cl
-
. Sự bài tiết K
+
ở ống lượn xa chịu ảnh hưởng của nồng độ Na
+
trong huyết tương [4], [35].
Tái hấp thu thụ động: Sự tái hấp thu này phụ thuộc vào chênh lệch giữa
áp lực thẩm thấu của dịch trong ống thận và trong huyết tương. Sự tái hấp thu
nước làm một số chất hòa tan trong lòng ống thận tăng nồng độ sẽ đi thuận
chiều với sự chênh lệch áp lực thẩm thấu từ ống thận vào huyết
tươ
ng. Một số
chất được tái hấp thu thụ động như urê, calci và các muối hòa tan của H
2
SO
4
,
H
3
PO
4
. Tuy nhiên sự tái hấp thu calci và photphat còn phụ thuộc vào nội tiết tố
của tuyến cận giáp [3], [27].
Sự bài tiết của ống thận: Sự bài tiết của ống thận làm cho một số chất
được lọc qua cầu thận có nồng độ rất cao trong nước tiểu. Như vậy, sự bài tiết
nước tiểu của thận có thể xảy ra trên 3 quá trình. Đó là quá trình lọc của cầu
thận, quá trình tái hấp thu và quá trình bài tiết của ống thận. Để đánh giá chức
năng của quá trình trên ngưới ta dùng nghiệm pháp thanh thải và nghiệm pháp
cô đặc nước tiểu của thận.
Trên lâm sàng ta có thể sử dụng công thức của Cockcroft và Gault
(1976)
để tính hệ số thanh thải của creatinin nội sinh [4], [18], [35].
(140 − T ) ×
P
- Với nam: MLCT
cr
(ml/ph) =
0,814 × C
ht
- Với nữ: MLCT
cr
(ml/ph) =
Trong đó: T (năm): tuổi
P (kg): cân nặng
(140 − T ) ×
P
0,85 × C
ht
C
ht
(µmol/l): creatinin huyết thanh [3], [18], [28].
1.1.3. Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan và muối
n
ƣ
ớc
Thận có vai trò rất lớn trong điều hòa thăng bằng toan kiềm và muối
nước thông qua hệ đệm bicarbonat của huyết tương và dịch gian bào bằng ba
cách:
- Tái hấp thu toàn bộ lượng ion bicarbonat được lọc ở cầu thận.
-
- Tái tạo một lượng HCO
3
nhất định hằng ngày bù vào số lượng anion
này mất đi do quá trình trung hòa các acid được tạo nên trong quá trình chuyển
-
hóa các chất của cơ thể, hoặc bù vào phần HCO
3
ngoài thận.
có thể bị mất bằng con đường
- Đào thải các acid không bay hơi và các muối acid sinh ra trong quá
trình chuyển hóa. Ngoài ra, điều hòa sự thăng bằng muối và nước ở thận còn có
vai trò của các nội tiết tố [4], [35].
1.1.4. Chức năng nội tiết và một số chức năng khác
Thận điều hòa áp lực máu thông qua hệ Renin – Angiotensin. Renin bản
chất là một protein do các tế bào hạt của bộ máy cận cầu thận tiết ra và nó có
vai trò điều hòa huyết áp.
Erythropoietin được sinh ra từ tế bào quanh ống thận sẽ giúp sản sinh
hồng cầu. Cho nên khi thận bị suy sẽ thiếu máu. Những năm gần đây người ta
sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp AND để điều trị thiếu máu trong suy thận.
Ngoài ra thận còn có một vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin D,
glutamin, insulin….[3], [28].
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét